里親アンケート

この度は里親のご希望をいただき、ありがとうございました。 当院では、お譲りする里子が新しい里親のもとで生涯家族の一員として可愛がっていただき、 健康で快適な生活が送れるよう、里親探しのお手伝いをしています。 このアンケートは、その参考とさせていただくものですので、できるだけ詳しくご記入くださるよう、 ご協力ください。（里親として適性かどうかの判断基準にもなります。）

※印の項目は必ずご入力ください。

ご自身についてお聞かせ下さい。
記入日	年月日
※氏名
※ふりがな
※住所	〒-
※ふりがな
※電話番号	--
※メールアドレス
※ご希望パスワード	パスワードには４〜１０文字の半角英数小文字（0-9,a-z,_）を使用してください。そして半角英字を１文字以上使ってください。

　

里子のご希望についてお答え下さい。
ご希望の種類	子犬　　子猫　　成犬　　成猫
ご希望の性別	オス　　メス　　どちらでもよい
ご希望のサイズ（犬の場合）	小型（１０ｋｇ以下）　　中型（１０〜２０ｋｇ） 大型（２０ｋｇ以上） ※ただし里子の場合、雑種の中型がほとんどです。
ご希望の色	茶色　　黒色　　白色 その他
その他のご希望があればご記入下さい。

ご意見をお聞かせ下さい。
なぜ、子犬や子猫の里親になろうと 　思われましたか。
里子が一緒に生活をすることになる 　ご家族構成を教えてください。	大人人　　子供人 氏名 年齢 歳 歳 歳 歳 歳 歳
ご家族の全員が里親になることに 　同意をしていますか。	はい　　いいえ
里子の世話は主にどなたがされますか。
ご家族の中に犬や猫に接して 　アレルギーのある方がいますか。	はい　　いいえ
現在はどのような住居にお住まいですか。	一戸建て　　アパート、マンション その他
お住まいが借家（賃貸住宅、社宅）の場合、 　ペット飼育は許可されていますか。	はい　　いいえ
近い将来、現在のお住まいから 　引越しの予定がありますか。	はい　　いいえ
もし、急に転居しなければならなくなった場合、 　里親になっていただいていたペットは 　どうされますか。
現在､他に飼っているペットはいますか。	はい　　いいえ
何を飼っていますか。
以前にペットを飼ったことがありますか。	はい　　いいえ
何を飼っていましたか。
そのペットはどうなりましたか。
今回飼うペットをどのような場所で 　飼育する予定ですか。	室内のみ　　室内外自由に　　庭で放し飼い 外に繋いで　　その他
ネコの場合、外に出すと交通事故やケンカ、 　失踪などの危険がありますので、できるだけ 　室内飼いをお願いしていますが 　それについてどう思われますか。
ペットに与える食事（ペットフード等）について、 　どのようにお考えですか
ペットにとって、飼主がどのように飼い、 　育てていくのが「幸せ」になると思われますか。
里親探しの方針として､これ以上 　不幸な動物たちを増やさない為にも、 　里子に関して避妊・去勢手術の実施を 　お願いしています。 　ペットに不妊手術を行うことについて 　どうお考えですか。	賛成　　反対
犬の各市町への登録と年１回の 　狂犬病予防注射が義務付けられていることを 　ご存知ですか。	はい　　いいえ
犬・猫に必要な伝染病予防の 　ワクチン接種についてご存知ですか。	はい　　いいえ
毎年フィラリアの予防が必要なことは 　ご存知ですか。	はい　　いいえ
里子の予防注射や、急に調子の悪い時など､ 　当院に連れて来ることはできますか。	はい　　いいえ
里親の条件として､里子の成長を確認する 　為にも必ず当院でワクチンや健康管理などを 　していただくことを義務付けておりますが、 　それについてどう思われますか。	賛成　　反対
当院の里親募集を何でお知りになりましたか。	待合室の里親募集ポスター　　病院の看板 知人の紹介　　インターネット その他
なにか、ご質問等ありましたらご記入下さい。

入力が終わりましたら送信ボタンを押して下さい。

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里親アンケートにご協力いただきありがとうございました。

アンケートを参考にさせていただき、ご希望に合った里子がおりましたらまたご連絡いたします。


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